حمى الضنك ليس مرضًا لصفائح الدم واخطاء في التشخيص والمعالجة تزيد من معدل الوفيات

بقلم ا۔د۔ صالح الدوبحي
استشاري علم الوباىيات

يتزايد الحديث في هذه الايام عن عودة حمى الضنك ، والحقيقة ان الضنك لم يرحل حتى يعود كونه ببساطة قد اصبح مستوطنا في اليمن منذُ رصد اول حالاته في محافظة شبوة في عام 1994م . واليوم يتهدد حمى الضنك معظم سكان المحافظات الساحلية وكذا مناطق المرتفعات الوسطى اي ما يقارب 60% من السكان. وتعني كلمة استيطان ان فيروس الضنك قد وجد الظروف الملائمة لتواصل انتشاره بين السكان خاصة مع وجود الوسيط الناقل له وهو نوع من البعوض المعروف باسم الزاعجة (البعوض المرقط ) تقريبا في كل بيت .

لذلك فان الاصابة بالضنك شيء نتوقع حدوثة طوال ايام السنة وان بحالات فردية، الى ان يحدث تكاثر كثيف للبعوض في مواسم معينة (كل 3 او 5 سنوات ) ليتسارع نقل الفيروس الى البشر ومع وجود 4 انواع لفيروس الضنك فان العدوى تتزايد بكثيرة وهو ما يسمى بالانفجار او الفاشية الوبائية (Outbreak) كما هو حاصل الآن في كل من محافظات عدن وابين وتعز وبقية المحافظات منذ مطلع العام وتضاعفت اعدادها خلال الاسابيع الثلاثة الماضية۔ . وبعد مضى قرابة ربع قرن على دخول الوباء لازالت غالبية الناس وحتى عمال الصحة يجهلون الكثير من المعلومات الهامة عن هذا الوباء سواء في مجال التوعية الصحية للمواطنين حول طرق الوقاية الفعالة او تلك الخاصة بتعزيز المهارات الطبية في مجال التشخيص والمعالجة السليمة الكفيلة بتقليل الوفيات التي ترتفع كلما ظهرت موجة وباء جديدة. ومن المؤسف ان هذا القصور يأتي في ظل وجود برامج وانشطة عديدة تقوم بها وزارة الصحة وتمولها دول ومنظمات عديدة التي لا نقلل من دورها ولكننا نحاول الاسهام في تقييم هذه الانشطة والمساعدة في البحث عن الحلول العملية لاهم الثغرات والقصور التي كانت ومازالت تمثل هم كبير للمرضى واهاليهم . ومن بين اكثر هذه الاخطاء تلك المتعلقة بشخيص الضنك والاعتماد على عدد صفائح الدم كمقياس لتحديد خطورة المرض. وبسبب هذه الاعتقاد الخاطئ تكون وعي جمعي مغلوط وصل حد العقدة من نقص الصفائح واصبح اول ما يخبرك المريض به عن مرضة قولة ” الصفائح ناقصة عندي يا دكتور” وعلامات الخوف بادية علية رغم ان حالة الكثيرين منهم لا تحمل اي علامات خطر تشير الى امكانية حدوث مضاعفات تهدد حياته. واذا كان هناك اي احتمال للمضاعفات فهو غالبا ما يكون بسبب تسرب سوائل الدم وليس بسبب نقص الصفائح . هذا الامر في الحقيقة اصبح يتسبب في معظم الوفيات كون الاهتمام ينصب على نقل الصفائح وتهمل معالجة تسريب السوائل القاتل بالإضافة الى انه يستنزف مدخرات الاسر الفقيرة اصلا حيث تكلف عملية نقل الصفائح قي بعض المستشفيات مع الترقيد والادوية الغير ضرورية الى ما يقارب ربع مليون ريال. ومن اجل توضيح اكثر لهذه المسالة لا بد من العودة للحقائق العلمية التالية :-
اولاً: حمى الضنك ليس مرضاً لصفائح الدم
1- اصبح اليوم معروفا بان حمى الضنك هو مرض جهازي ودوري شامل ( حيث جهازي تعني اصابة اجهزة كثيرة في الجسم مثل الجهاز الهضمي والجهاز البولي والجهاز العصبي والجهاز الحركي مثل العضلات والعظام الخ . ودوري تعنى اصابة الدورة الدموية مثل القلب والاوعية ومشتقات الدم) ومنذ لحظة الاصابة بالضنك وحتى قبل ظهور الاعراض يتكاثر الفيروس ويهاجم خلايا الجسم وحتى اليوم الرابع ثم بعدها يختفي الفيروس تماما من جسم المريض. ومع ان معظم الحالات تصاب بأعراض خفيفة مثل الحمى والصداع والوجع خلف العينين والآم الظهر والعضلات والعظام والطفح الجلدي وزيادة دم الحيض عند النساء او مجيئ الدورة الشهرية في غير وقتها ،فان المضاعفات والاضرار الشديدة لا تظهر الا عند عدد قليل من المرضى ولكنها قد تكون على درجة عالية من الخطورة خاصة في نهاية اليوم الرابع وقد تستمر حتى اليوم السابع ما لم يتم التنبه لها ومعالجتها في المستشفيات بشكل صحيح وفوري. ومن بين اهم `لمضاعفات هي تسرب السوائل من الأوعية الدموية (البلازما) مسببة بذلك قصور في الدورة الدموية ويتقلص ضغط الدم ويقل بذلك وصول الغذاء والاوكسجين وتنهار اجهزة مثل الكبد والكلى والقلب والدماغ والتي بسببها تحدث معظم الوفيات بالضنك الغير نزفي .
2- ان الوظيفة الاساسية لصفائح الدم هي وقف النزيف وعندما لا يوجد نزيف فلا يوجد مبرر لنقل الصفائح .
3- ان معظم حالات الضنك الشديد الموجودة في بلدنا هي من النوع الغير نزفي والتي يتطلب علاجها بدرجة اولى الى تعويض السوائل المتسربة من الاوعية الدموية .

4- ينتج جسم الانسان صفائح جديدة كل يوم تقدر ب 10% من العدد الكلي لصفائح الدم كون عمرها قصير لا يتجاوز 16 يوم ولذلك فان الجسم سرعان ما يستعيد المعدل الطبيعي لصفائح الدم في فترة 5 ايام الى اسبوع ولا توجد حاجة لاي ادوية خاصة برفع الصفائح .
5- يوجد في طحال الانسان مخزون احتياطي من الصفائح يتم ضخها الى الدورة لدموية حال حصول انخفاض حاد
6- يعتبر الحد الأدنى لانخفاض الصفائح 10 الف وحدة شريطة ان يتم تشخيص المريض بشكل صحيح ومعالجته بالسوائل الفموية او الوريدية بحسب حالته والتي يجب ان الا تقل عن يوم ولا تزيد عن يومين
7- حتى في الحالات النزفية الشديدة فان العلاج غالبا ما يتم بتعويض السوائل الوريدية مثل محلول الملح الطبيعي (N.Saline 0.9%) واذا تطلب نقل الدم فيجب ان يكون دم كامل طازج وحالات قليلة جذ6+دا يتطلب نقل الصفائح .
ثانيا : التشخيص الصحيح والمبكر للضنك اول الخطوات .
رغم ان اعراض حمى الضنك في الايام الاولى قد تشبه الكثير من الاصابات بالأمراض الحادة مثل الملاريا والانفلونزا والتيفوئيد وغيرة، الا ان هناك فحوصاً مخبرية بسيطة يمكن ان تساعد الطبيب على الوصول الى التشخيص المبكر والصحيح من الايام الاولى . من هذه الفحوص نورد ما يلي :-
1- فحص عدد الدم الكلي والمعروف بCBC) ،هذا الفحص الذي يكلف الف ريال تقريبا ونصف ساعة من الانتظار يستخدم لأغراض كثيرة يمكن ان يساعد على تشخيص الاشتباه بالإصابة بالضنك من اليوم الاول لظهور الاعراض ومن القائمة الطويلة للفحص هناك 3 نتائج هامة مثل عدد كرويات الدم البيضاء(WBC) وعدد صفائح الدم (PLT) ونسبة ترسيب الدم (HCT)
2- منذ اليوم الاول تنخفض كرويات الدم البيضاء (WBC) الى اقل من الحد الادنى لها(الطبيعي 4.000-10.000) وفي حال الأشباه بالضنك على الطبيب ان يطلب من المريض تكرار الفحص يوميا لمدة 3 ايام .
3- في اليوم الثاني تبدأ الصفائح في الانخفاض (PLT – معدلها الطبيعي 150.000- 450.000 ) مع استمرار انخفاض كرويات الدم البيضاء (WBC) وارتفاع ترسيب الدم الى ما فوق المعدل ) HCT للرجال البالغين 42% وللنساء 38% اما الاطفال اكبر من سنة 29% .
4- في اليوم الثالث قد يتواصل الانخفاض وفي هذه الحالة لا بد من البحث في علامات الخطر
5- يمكن تأكيد الاصابة بالضنك في الايام الاربعة الاولى للإصابة (هذه الفترة تسمى بفترة الحمية) وذلك بفحص الكشف عن الفيروس (Dengue Ag) ، هذا الفحص يكون مفيدا في اليومين الاولى قبل ظهور الاعراض والاربعة الايام التالية لظهورها بعد ذلك لا تكون النتيجة موجبة حتى وان كان المريض مصابا بالضنك.
6- في اليوم الرابع تنخفض درجة حرارة جسم المريض مع مغادرة الفيروس وقد تصل الى اقل من المعدل وعند بعض المرضى تبدأ ظهور علامات الخطر وهؤلاء هم من يحتاج العناية المركزة

ثالثًا: علامات الخطر او اشارات الانذار في الحالات الشديدة.
علامات الخطر تختلف عن الاعراض التي كان يشكو منها المريض عند بداية المرض ( الحمى والاوجاع ) وهي على درجة من الاهمية والخطورة وتشمل :
1 الآم شديد ة في البطن
2 اسهال مائي او مصحوب بالدم
3 قئ (طرش) شديد
4 ارتفاع ترسيب الدم وانخفاض في الكرويات البيضاء والصفائح
5 تقلص في ضغط الدم ويقل الفرق بين القراتين الى اقل من 40 قراة.
6 ارتفاع كبير في انزيمات الكبد
هذه العلامات اذا وجدت عند المريض يجب إدخاله فورا الى اقرب مستشفى وان تبدا معالجته منذ لحظة وصولة. الاشخاص اللذين لم تظهر عليهم علامات الخطر فهم بخير ولكن يجب متابعتهم لبضعة ايام وعمل فحوص فيروسية خاصة بتكون المناعة بعد اسبوع من نوع (IgM) و (IgG) وهي تفيد في تأكيد الاصابة بالضنك من عدمه سواء في الوقت الحالي او اصابات سابقة.
ثالثاً : العلاج السليم والمبكر ينقذ الارواح
المقصود بعلاج الضنك هو علاج الاعراض او المضاعفات لان فيروس الضنك ليس له علاج على الاقل حتى الان، ولذلك فان القائمة الاساسية لعلاج المرضى بأعراض ومضاعفات الضنك تشمل التالي :-
أ‌- للحالات التي يمكن ان تتعالج في البيت (ليس لديها علامات الخطر – الانذار )
1- للحمى والأوجاع (مخفضات الحرارة مثل الباراسيتمول كل 6 ساعات او الايبوبروفين ويمنع استخدام الاسبرين )
2- للجفاف الاكثار من شرب السوائل وخاصة العصائر الطازجة وحتى محلول الارواء (ORS)
3- للحكة يستخدم كلا من لوشن (Calamine lotion) ، يدهن به جسم المريض
4- الراحة التامة في الفراش على الاقل اسبوع كامل
5- التغذية الجيدة ولا توجد موانع
6- مراجعة الطبيب يوميا في الايام الثلاث الاولى
ب‌- علاج الضنك في المستشفيات
اكثر الممارسات الخاطئة في علاج الضنك ليس في نوع السوائل الوريدية والذي يعتبر محلول الملح(N. saline 0.9%) هو الخيار الافضل ، ولكن في طريقة تحديد الكمية وكيفية اعطائها للمريض فهي غالبا ما تعطى بكميات اما ناقصة او متقطعة (مثلا يعطى للمريض كمية اثناء ما يتواجد في الطوارئ ثم يسمح له بالمغادرة للعودة في اليوم التالي ) وهذه هي الكارثة ، حيث ان المريض يحتاج ان يتحصل على السوائل طوال اليوم بدون انقطاع واحيانا لمدة يومين كون التسرب يضل مستمر ليومين كاملة او اكثر. لذلك كثيرا ما نرى هؤلاء المرضى يعودون في حالات متأخرة وغالبا ما يكون قد فات الاون .وعلى الطبيب ان ينصح المريض وأقاربه عدم الاستعجال على الشفاء وان يوضح خطورة تقطع اخذ السوائل الوريدية والاشراف المستمرعلى المريض . في احيانا اخرى تكون الكمية اكثر من المطلوب فيحصل مزيد من تسرب السوائل التي تتجمع في تجويف البطن والصدر وهي ايضا خطيرة وقاتلة. وفي حال تطلب علاج المريض التمديد في المستشفى على الطبيب المعالج ان يضع خطة للعلاج واضحة يحدد فيها كمية السوائل الوريدية ( الدريبات ) والفترة الزمنية والتي يفترض ان لا تقل عن يوم واحد ولا تزيد عن يومين . ويجب ان تعطى السوائل بشكل مستمر تخفض تدريجيا ولا تنقطع مراقبتها حيث قد يتطلب زيادة الكمية او تخفيضها . ويساعد في تقييم حالة المريض بواسطة فحص عد الدم الكلي (CBC) كل 12 ساعة او حتى كل 6 ساعات ومعرفة نسبة ترسيب الدم (HCT) فعند انخفاضه يجب تقليل كمية السوائل واذا بقي مرتفع تزيد الكمية بالإضافة الى مراقبة ضغط المريض والحرص على ان لا يقل الفرق بين الضغط العلوي ( الانقباض ) والسفلي ( الانبساطي ) عن 40 قراة ، علما بان الضغط الطبيعي هو 120/ 80 . فمثلا عندما يكون ضغط المريض 105/ 90 فهذا يعني ان هناك تسريب كبير للسوائل من الدم وان المريض في وضع خطير ويجب الاسراع في إعطائه السوائل الوريدية فورا . وبعمل فحص تسريب الدم (HCT) على اثبات ذلك ففي حالات تسريب البلازما فانة يرتفع الى ما فوق 47% ، اما اذا انخفض ( اقل من 30% فهذا يعني ان هناك بوادر نزيف داخلي يجب الاستعداد له بتحضير الدم . كما ان الالم الشديد في البطن الذي يشكو منه المريض يزيد من صحة التشخيص . ولذلك وجب التنبيه الى ان المريض الذي اصبح لدية علامات الخطر واضحة وترسيب الدم اكثر من 47% وليس لدية نزيف فان علاجه يتم في المستشفى على النحو التالي :
1- يعالج وريديا بأعضائه محلول الملح الطبيعي (N. saline0.9%) دفعة اولى فورا حال وصولة المستشفى بمقدار 20 ملل لكل كلجم من وزن جسمه في نصف ساعة وتسمى بالجرعة الانعاشية.
2- ثم يتبعه بكمية 10 ملل /كلجم في ساعة ثم تقيم حالته اذا حصل تحسين تبدا عملية تخفيض الكمية التدريجي
3- اولا تخفض الكمية الى 7ملل / كلجم في ساعتين ثم تستمر في التخفيض 5ملل/ كلجم في 4 ساعات ثم 3 ملل /كلجم في 6 ساعات ،ثم 1-1/2 ملل / كلجم في 12 ساعة حتى نهاية اليوم الاول . وخلالها لابد من المراقبة اللصيقة للمريض (للعلامات الحيوية وفحص السي بي سي ).
4- اذا لم يحصل تحسن من الخطوة الاولى تعاد الجرعة الفورية 20ملل/كلجم في نصف ساعة مرة اخرى وثالثة ونقل المريض الى غرفة العناية المركزة فوراً
5- لأوجاع البطن يمكن اعطاء المريض حقنة من الا موبرازول -(Omeprazole 40 mg ) في الوريد، وحقنة بسكوبان Buscopane 10 mg مخففة ب 5ملل من محلول الملج ايضا في الوريد . ولخفض الحرارة ان وجدت اقراص باندول بحسب السن ( قرصين للبالغين) كل ست ساعات او حقنة باراسيتمول 500ملحم وريدية والحذر عند اعطائها بحيث لا تزيد عن حقنة في اليوم كون لها اثر قاتل على الكبد .
6- ان الاكتفاء بإعطاء المريض عصير” الحُمر” قد تكون ضارة بالنسبة للحالات الشديدة حيث يتطلب المريض تعويض الاملاح التي فقدها الجسم والموجودة في محلول الارواء او السوائل الوريدية، كما ان تأثير الحُمر في رفع الصفائح لم يثبت علميا.
رابعا : مكافحة وباء حمى الضنك وطرق الوقاية منه
الجميع يتفق ان مكافحة الوباء والوقاية منه افضل من الانتظار لحدوثة ثم البحث عن علاجه ، ومع ذلك فان القليل ممن يساهم في مكافحته اما بسبب نقص في المعرفة او بالاعتقاد ان ذلك هو من مهمة الدولة . ومع ان الدولة ممثلة بوزارة الصحة هي الجهة الرسمية المعنية بإدارة انشطة المكافحة الا ان جهات عديدة تشترك في انجاح او فشل هذه المهمة . فعندما يكون سبب تكاثر البعوض هو تواجد بؤر توالده فان المواطن الذي يقوم بتجميع المياه وتركها مكشوفة في منزلة او حوشه الخارجي او يترك خزانات المياه على السقوف مكشوف ، هذا المواطن هو شريك في نشر الوباء وعلية المشاركة في مكافحته ، وعندما نقول ان مؤسسة المياه التي لا تعمل على صيانة شبكاتها وتتركها تتسرب في كل شارع فهي الاخرى تساعد على تفشي الوباء ويمكنها التقليل منه اذا قامت بمهامها . وزارات عديدة وسلطات محلية ومؤسسات ومنظمات محلية ودولية كثيرة يمكنها ان تلعب ادوار كثيرة في الحد من انتشار الوباء ودحره ولا نقول استئصاله كون الامر سيتطلب عشرات السنيين . ان الموارد البشرية والمادية المتاحة حاليا والدعم السخي من الدول الشقيقة والمنظمات الانسانية لن تكون فعالة مالم يتم تنظيمها عبر شراكة واسعة بمسؤوليات محددة في كل مراحل المكافحة تخطيطاً وتنقيداً ومراقبةً تهيمن عليها الشفافية وتغلب عليها الروح الوطنية والرئفة بأرواح الضحايا الأبرياء لهذا الوباء الفتاك .